Перелом вывих головки плечевой кости

Перелом вывих головки плечевой кости thumbnail

Особенностью повреждения проксимального эпифиза является фактор дробления или сплющивания под интенсивным давлением, вследствие сильного удара. Травма встречается нечасто, но представляет собой серьезную внутрисуставную патологию — перелом головки плеча. В большей степени ей подвержены пожилые люди.

Механизм травмы

Надбугорковый перелом часто образуется вследствие автодорожных происшествий, как сопутствующее повреждение в сочетании с переломами шейки плеча.

Провоцирует травму падение, при котором отведенная рука в опоре приводит к деформации или множественным переломам головки плечевой кости.

Существуют дополнительные факторы риска:

  • прыжки в воду с высоты;
  • производственные происшествия;
  • спортивные повреждения вследствие физического давления на плечевой сустав;
  • активный отдых с экстремальными занятиями (катание на роликах, коньках, прыжки с парашютом и др.).

Внутрисуставной перелом головки плечевой кости возникает у лиц с остеопорозом вследствие ударов даже небольшой механической силы.

Классификация

Согласно предложенной полвека назад классификации, принято различать основные фрагменты для определения характера травмы головки кости:

  • диафиз;
  • малый бугорок;
  • большой бугорок;
  • суставной фрагмент.

К смещениям отломков относят наклоны под углом более 45°, сдвиги на расстояние свыше 1 см. Тяжесть травмы возрастает при переломах 2−4 фрагментов. Сложность закрытого вправления существенно возрастает с увеличением отломков и костных сдвигов. Особое место занимают переломовывихи, отделение головки плеча.

В разнообразии переломов различают формы:

  • закрытые — поверхностные ткани без повреждений;
  • открытые — нарушена целостность кожного покрова, подкожных тканей.

Перелом плечевой головки у детей имеет особенности на каждом возрастном этапе:

  • до 5 лет — переломы (Салтера-Харриса I типа, отрыв эпифиза) являются следствием родовых патологий, фактов насилия;
  • 5−10 лет — метафизарные переломы вследствие утончения в период роста кортикального слоя по причине быстрого роста;
  • старше 11 лет — переломы Салтера-Харриса II типа.

Правильная репозиция костей в период созревания скелета очень важна для профилактики последующих нарушений.

Перелом Хилл Сакса головки плечевой кости возникает вследствие травматической нестабильности после вывихов, других повреждений сустава. В группе риска данной патологии находятся лица преклонного возраста. Перелом головки плечевой кости у пожилых людей с несвоевременным лечением приводит к инвалидности.

Симптомы

Выраженным проявлением перелома головки плеча является резкая боль, ограничения в первой фазе движения плечом.

Другие признаки повреждения:

  • крепитация;
  • нарушение округлости плечевой области;
  • укорочение плеча, нарушение оси;
  • появление гематомы;
  • парестезия;
  • отечность поврежденной области.

Сдавливание сосудисто-нервных пучков приводит к распространению экхимозов (синяков) на дистальную область руки, грудную клетку.

Первая помощь и диагностика

Предупреждение травматического шока — важное мероприятие при оказании первой помощи для избежания многочисленных осложнений. Купирование боли проводят приемом анальгетиков, внутримышечными уколами анестетиков (без наркотических средств).

Излишние движения пострадавшего могут стать причиной усугубления повреждения. Место перелома важно обездвижить подручными средствами, по возможности специальной шиной для транспортной иммобилизации.

В процедурах диагностики проводят оценку нервно-мышечного состояния, капиллярного кровоснабжения, сохранность функций плечевого сустава. Переломы головки плечевой кости чаще всего сопровождаются повреждениями шейки плеча.

Назначают специальные аппаратные исследования:

  • рентгенографию в нескольких проекциях (переднезаднем, аксиальном направлениях) для оценки сдвигов бугорков, анатомического положения суставной ямки, нахождения головки плеча;
  • компьютерную томографию для оценки положения головки относительно суставной ямки, целостности сумки плечевого сустава;
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки дефектов Банкарта, Хилл Сакса, при повреждении мягких тканей.

Врач формирует объективную картину на основе клинических симптомов, аппаратных данных. Переломы и вывихи головки плечевой кости подлежат эффективному лечению при условии своевременной диагностики, первой помощи.

Особенности лечения

Врач-травматолог выбирает консервативный или оперативный метод лечения, соответствующий виду травмы, степени отклонения костных фрагментов, возрасту пострадавшего.

Хирургический метод обходится дороже, но эффективность восстановления функциональных ресурсов выше, чем в случае консервативных решений.

Репозиция без оперативного вмешательства проводится вручную либо с применением специального аппарата, если диагностированы смещенные отломки плеча. Проводят вытяжение по длине плечевой кости, после чего конечность располагают в положение с боковым отведением на 45−80°. Закрытое вправление выполняют с процедурой седации с сохраненным сознанием. Последующая иммобилизация посредством гипсовой повязки позволяет сохранить анатомически правильное положение сустава.

Неоперативное лечение перелома головки плеча эффективно при условиях:

  • одной — двух осколочных частей;
  • отсутствия или минимального смещения фрагментов кости;
  • вправления под контролем хирурга-ортопеда;
  • проверки стабильности участка для профилактики повторного смещения.

Вколоченный, или импрессионный перелом головки плечевой кости (повреждение Хилл Сакса), наступает вследствие вдавливания в костную ткань. Травма опасна плечевым сплетением. Как и прочие виды повреждений, нуждается в тщательной диагностике и длительном лечении.

Лечение перелома головки плечевой кости оперативным путем назначают в случаях:

  • неадекватной закрытой репозиции;
  • смещения отломков под значительным углом;
  • повреждении нервных структур, сосудов;
  • при разъединении отломков на значительное расстояние;
  • наличии 3−4 и более фрагментов кости;
  • мелких отломков, сложных для ручной репозиции.

Осложненные формы травм также подлежат оперативному лечению. Так, перелом головчатого возвышения плечевой кости зачастую сочетается с повреждением головки.

Хирургическое вмешательство проводят под общим наркозом пациента. За правильной репозицией следует остеосинтез — стабильная фиксация отломков с помощью специальных пластин, спиц, интрамедуллярным способом через введение стержня в кость.

Перелом большой головки плечевой кости с трехфрагментарным расколом кости после оперативного лечения имеет благоприятный прогноз. Многооскольчатые травмы, раздробленность сустава провоцируют развитие некроза, требуют проведение эндопротезирования — замены плечевых структур имплантами. В зависимости от здоровья, возраста пациента, индивидуальных особенностей решение врач принимает индивидуально.

Перелом головки правой плечевой кости подлежит лечению на тех же условиях, что и левой стороны.

Реабилитация

Восстановление поврежденного плеча требует комплексного подхода.

Реабилитационный период включает обязательные процедуры:

  • массажа;
  • лечебной физкультуры;
  • физиотерапии.
Читайте также:  Мази после перелома таранной кости

Ношение ортеза в начале периода разработки конечности помогает сохранять правильное положение плеча, разгружает суставы, мышцы.

Сеансы массажа дают возможность:

  • усилить кровообращение в плече;
  • вернуть мышцам эластичность.

Массажные процедуры проводят параллельно с занятиями ЛФК.

Задачи физических упражнений:

  • ускорить обмен веществ;
  • укрепить мышечный тонус;
  • вернуть подвижность суставу.

Чередование пассивных и активных нагрузок, последовательность выполнения позволяет включать в работу все структуры плечевого корпуса.

Выбор самых эффективных способов реабилитации без последующих осложнений для больного основан на точной диагностике,

Физиотерапевтические процедуры помогают ускорить восстановительные процессы после травмы:

  • снять болевые ощущения;
  • стимулировать регенеративные процессы;
  • устранять воспалительные процессы.

В спектре физиотерапии:

  • УВЧ;
  • озокерит;
  • бальнеотерапия;
  • электрофорез и другие процедуры.

Системный подход в лечении и реабилитации после перелома головки плеча позволяет возвратить утраченные функции, забыть о сложном периоде травмы.

О разработке руки в период восстановления можно узнать на видео

Источник

Перелом головки плечевой кости ─ это внутрисуставное повреждение.
В травматологической практике встречается редко.

В 92% случаев диагностируется у пациентов преклонного возраста, появляется из-за неудачного падения.

Используй поиск
Мучает какая-то проблема? Введите в форму “Симптом” или “Название болезни” нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

   ↑

Механизм разлома головки плеча

Механизм повреждения бывает прямой и косвенный.

Прямое нарушение целостности костной ткани ─ следствие удара по наружной поверхности руки, плечевого сустава. Косвенное воздействие на головку кости случается в результате падения с опорой на плечо, лопатку, спину, руку, отведенную в сторону в локтевом суставе.

Головка полностью отходит от диафиза (тело кости). Ее смещение при тяжелой травме бывает существенным, вплоть до того, что переворот происходит на 180°, хрящевой стороной к шейке плеча. Чаще раскалывается на несколько отломков.

Если головка полностью оторвется и потеряет контакт с суставной сумкой, это приведет к развитию асептического некроза ─ дегенеративно-дистрофических процессов из-за нарушения микроциркуляции, структуры костной ткани, нарушения питания костного мозга.

Признаки, по которым распознают такие переломы:

  • Отек и визуальное увеличение плечевого сустава;
  • Кровоизлияния, кровоподтеки;
  • Боли, ограничивающие активные движения, отведение плеча;
  • Нарушение функциональности сустава;
  • Болевые ощущения при пальпации, компрессии на точку в районе травмы.

Если постучать по локтю, боль возникает в области сустава. При повороте плеча наружу или внутрь одновременно движется большой бугорок.

При диагностике перелом головки нужно разграничить от вывиха, ушиба, разлома бугорков, анатомической шейки, лопатки, суставной впадины. Вид травмы определяют на основе рентгеновского исследования.

   ↑

Компрессия плеча в области головки

Компрессионный, или вдавленный, перелом локализуется на поверхности головки, покрытой хрящевой тканью. Чаще случается у людей преклонного возраста по причине остеопороза (хроническое прогрессирующее снижение плотности костной ткани). Губчатое вещество утрачивает свою структуру.

Повреждения наблюдаются при падении с высоты, в автомобильной аварии, когда приложена значительная внешняя сила.

У пострадавшего резко ограничены любые движения в плечевом суставе. Сразу после перелома появляется выраженная боль, она может отдавать в спину, руку, шею, грудную клетку.

Любая смена положения только усиливает боли. Конечность визуально укорачивается по длине, принимает положение, несвойственное физиологическому.

Компрессионный перелом сопряжен с осложнениями:

  • Умеренная или значительная деформация костных отломков, что усложняет в дальнейшем остеосинтез;
  • Сдавливание нервных окончаний;
  • Нарушение кровообращения в конечности, капиллярной циркуляции в тканях.

Неосложненные компрессионные переломы без отломков кости могут протекать со смазанной клинической картиной. Пострадавший испытывает невыраженную ноющую боль, больше напоминающую ушиб. Движения конечности ограничены  частично. Мышцы спины, руки напряжены. Отсутствуют такие признаки, как сильная припухлость, кровоизлияния.

По симптомам невозможно поставить предварительный диагноз, поэтому пациенту назначают рентген. Это позволяет дифференцировать травму и определить последующие этапы лечения.

   ↑
https://gidpain.ru/perelom/golovki-plechevoj-kosti.html

Симптомы

При переломе со смещением будут признаки:

  • При движении или осмотре руки возникает сильная боль.
  • Гематома и опухоль по всему плечу.
  • Рука не будет подниматься.
  • Видимыми факторами послужит деформация плеча и значительное уменьшение в размерах.

Перелом без смещения сопровождается болью.

Боль будет не такой сильной в случае со смещением ключевой кости. Появление отека или синяка может появляться по прошествии некоторого промежутка времени, так происходит, потому что в ране будут отсутствовать обломки костей.

   ↑

Виды повреждения

Во всей плечевой кости существует несколько отделов:

  1. Головка и хирургическая шейка плечевой кости являются верхними частями, и они одни из самых важных при движении рукой. Эти области чаще страдают. Падение с отведенной рукой может вызвать перелом шейки.
  2. Диафиз или как его еще по-другому называют “тело” плеча. Если травмируется эта часть, то вероятнее всего плечо в момент падения было скручено.
  3. Перелом бугорка. Причинами этой травмы может послужить падение на локтевую часть руки, удар или травма верхней части. Бугорок ломается чаще из-за непривычного состояния плеча, вследствие резкого сокращения группы мышц. Таким травмам может предшествовать вывих плеча.
  4. Чрезмыщелковый перелом. Такое повреждение сопровождается повреждением артерии, которая может вызвать гангрену. Определяется путем прощупывания пульса на плече – если он присутствует, бояться нечего. У детей такие травмы происходят чаще. Смещение мыщелков осуществляется вверх или наружу.
Читайте также:  Видео при переломе лучевой кости на кисти

   ↑

Оскольчатый тип

Оскольчатый перелом будет одним из тяжелейших как в лечении и в восстановлении всего организма.

Хирургического вмешательства при таких травмах не избежать, кроме костей повреждаются и нервные окончания вместе с кровеносными сосудами.

Опасность осколочного перелома с повреждением средней части плеча заключается в повреждении артерий, вен или лучевого нерва. Повреждение нижней части плеча с осколками требует хирургического вмешательства, которое поможет вправить все части сколов.

При травме с участием верхней части – потребуется немедленное оперативное вмешательство.

   ↑

Первая помощь

Нужно постараться не беспокоить больного и не разводить панику понапрасну.

Поскольку боль будет острой и почти мгновенной, человеку нужно постараться найти обезболивающие средства, которые будут под рукой.

Основными действиями в дальнейшем будут манипуляции с рукой. Ее нужно обездвижить.

Для этого можно наложить шину:

  1. Прикрепить к плечу твердые предметы по бокам и перевязать. Или сделать тугую повязку, которая будет плотно прилегать к телу, способствуя к минимальному движению руки. Рука во время перевязки должна находиться в положении только под прямым углом.
  2. После перевязки нужно дождаться приезда медиков и доставить больного к месту оказания помощи. Основным правилом при транспортировке будет сидячее положение больного. Иммобилизацию больного производят специалисты.

   ↑

Диагностика

Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:

При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.

Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.

Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. Он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.

Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место повреждения, количество и положение отломков, наличие смещения.

   ↑

Возможные осложнения

Повреждение лучевого нерва. Нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти.

Чаще происходит парез – частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.

Признаки нарушения функции лучевого нерва:

  • Нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
  • Рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
  • Не получается ухватить пальцами разные предметы;
  • Нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
  • Если ничего не предпринимать – со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.

Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить с помощью лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.

   ↑

Симптомы ушиба бугорка

Причины травмирования большого бугорка возникают в быту, при падении, когда руки вытянуты или согнуты. Травма дополняется вывихом плеча. В результате повреждается сустав. Патология требует терапии и восстановительного процесса.

Клиническая картина перелома бугорка не различается от иных травм проксимального участка. Для определения диагноза больной направляется в медицинское учреждение для рентгенологического обследования.

Симптомы при ушибе бугорка выражаются:

  1. Болью. В момент повреждения больной испытывает острую, почти невыносимую боль в области удара. Спустя некоторое время уровень боли снижается. Любое движение (фиксация или сгиб руки) приводит к возобновлению болевого синдрома.
  2. Отечностью. Указывает на воспалительные реакции в организме. Отек и объемное увеличение плеча спровоцировано выходом плазмы в клеточные отделы и увеличением проницаемости сосудистых зон.
  3. Кровоизлияниями. Возникают в результате разрыва капилляров. При повреждении крупных сосудов образуется кровоподтек.
  4. Крепитацией. При касании к поврежденному отделу появляется хруст. Симптом появляется при соприкосновении отломков.

Признак травмы: уменьшение боли при согнутой, приведенной к корпусу верхней конечности.

К большому бугорку прикреплены мышечные ткани, они отвечают за ротацию плечевого сустава. При данном виде повреждения любые движения плечом вызывают острую боль.

На эффективность лечения перелома большого бугорка влияет: своевременное оказание медицинской помощи, качество иммобилизации и реабилитация.

   ↑

Если нет смещения

При увечье большого бугорка без смещения потребуется оказание первой медицинской помощи. Своевременная иммобилизация предотвратит возможное смещение, уменьшит болевые синдромы.

Пошаговые мероприятия:

  • Фиксация руки со сгибом в локтевом суставе;
  • Используются бинты, косынки, тканевые материи;
  • К поврежденному участку прикладывается лед;
  • Принимается обезболивающее средство.

Вызывается карета скорой помощи для доставки больного в медицинское учреждение. Запрещается самостоятельно вправлять плечевой сустав. Малейшая ошибка приведет к осложнениям, отечности и усилению болевых ощущений.

После госпитализации врач осматривает пациента, проводит диагностику. Болевая чувствительность – понятие индивидуальное для каждого. Чтобы иммобилизация конечностей проходила менее болезненно назначается прием обезболивающих лекарств.

Используются местные анальгетики или общий наркоз. Перед введением наркоза проводятся пробные тесты (на анальгетик) для предотвращения анафилактических реакций, которые несут тяжелые последствия для органов и систем.

Читайте также:  История болезни перелом костей кисти

Следующий шаг оперативного лечения дефекта органа без смещения состоит в проведении иммобилизации. Рекомендована отводящая шина или повязка, оснащенная подушкой клиновидной формы. Закрепляется область верхней конечности под углом 80 градусов.

Лечебные процедуры проводятся травматологом. Правильное накладывание шины помогает быстрому выздоровлению, сохранению нервных окончаний и сосудов.

Задача иммобилизации:

  • Расслабить мышечный остов плеча;
  • Независимое соединение осколочных фрагментов;
  • Ослабление или полная ликвидация болевых ощущений.

Лечение длится 1 месяц. Затем повязка снимается, назначается реабилитация.

   ↑

Отрыв

Сильный удар или значительное сжатие мышечных тканей при опускании (на вытянутую руку) провоцирует отрывной перелом плечевой области.

Прямая сила удара, направленная в область плеча несет серьезные осложнения. Они выражаются в повреждении лопатки, ключицы, шейки плеча.

При падении мышцы плечевого пояса резко сокращаются. Бугорок отрывается и смещается. Если удар был незначительным, деформируется кортикальная структурная поверхность кости.

Отрывной перелом бывает:

  1. Бытовым. Причиной травмы становится скользкое половое покрытие, подвернутый палас, разбросанные игрушки.
  2. Спортивным. Удар верхней части плеча в спортивном зале. Во время работы со штангой или на занятиях боевыми видами спорта.
  3. Производственным. Группа риска состоит из людей, работающих на предприятиях повышенной опасности. Несоблюдение правил техники безопасности при работе с движущимися механическими устройствами, работа без спецодежды, касок, перчаток, приводит к травмам. Повреждения диагностируются у шахтеров, строителей, машинистов.
  4. Вследствие ДТП. Представленный вид травмирования наиболее опасный.

Существует вероятность отрыва органа во время самостоятельного вправления плечевого костного соединения, при вывихе.

   ↑

Процесс выздоровления

Прогноз выздоровления зависит от сложности, степени и вида травмы. При ушибах без смещения нормальное функционирование плеча восстанавливается через 60 – 90 суток после терапии. Травма со смещением требует более долгого лечения. Полное выздоровление наступает через 3 – 6 месяцев.

Несвоевременное лечение приводит к плохим последствиям и осложнениям:

  1. Повреждается головка двуглавой мышцы (бицепс). Мышечные волокна расположены между большим и малым бугорком. При повреждении со смещением орган травмируется осколочными фрагментами. Показано хирургическое вмешательство (сшивание мышечных волокон).
  2. При неправильном закреплении и слабой репозиции конечностей бугорок не сращивается с собственными отломками. Восстановление невозможно. Назначается оперативные меры лечения – металлоостеосинтез. Соединение костных отломков пластинами, штифтами, винтами.
  3. Формируется оссифицирующий миозит. Заболевание характеризуется скоплением кальция, одеревенением мышц, крепящихся к бугорку. На начальных стадиях болезни применяется лазеротерапия.
  4. Развивается посттравматический артроз на фоне разрыва капсульно-связочного аппарата, ухудшения кровоснабжение сустава. Представленное осложнение часто возникает вследствие некачественной реабилитации.

К плохим последствиям травмы относится частичная или полная неподвижность плечевого сустава. Восстановлению работы конечностей помогает своевременная терапия, качественный реабилитационный процесс.

   ↑

Терапевтические мероприятия

В медицинском учреждении пациенту после травмы назначается прием обезболивающих препаратов. После проведения пробы вводится раствор Новокаина в область плеча. По прохождению нескольких минут наступает онемение, снижение болевых ощущений.

Затем пациент направляется в рентген кабинет, для установки диагноза. По результатам обследования определяется метод лечения.

Доктор руководствуется:

  • Клинической картиной (вид, степень);
  • Численностью осколочных фрагментов;
  • Присутствием смещения;
  • Возрастом больного;
  • Наличием других патологиями;
  • Уровнем повреждения мышечных тканей, сухожилий, капсул.

Лечение бывает консервативным и хирургическим.

Консервативную терапию назначают при переломе бугорка без смещения. Ход мероприятий: прием анальгетиков, фиксация руки отводной повязкой. Отведение конечности на 80 градусов, наружная ротация – 60 градусов. Проводится гипсование циркулярно к шине.

Гипс не накладывается на кисть и предплечье. Их предназначение – занятие лечебной гимнастикой. Конечность закрепляется на 30 дней. При выполнении рекомендаций травматолога восстановление трудоспособности наступает через 2 -3 недели.

Операция показана пациентам при переломе бугорка со смещением (наличие отломков, многооскольчатые ранения, нарушение капсул, разрыв связочных структур). При переломе с отломками рекомендован остеосинтез. Закрепление фрагментных секций осуществляется спицами, винтами или пластинками.

При диагнозе многооскольчатый перелом обломки ликвидируются. Связочные и мышечные соединения крепятся к плечевой кости. Пластинные элементы изымаются через 6 месяцев после операции.

Восстановление после перелома бугорка плечевого отдела – главный этап лечения. Конечность длительный промежуток времени загипсована обездвижена. Есть вероятность возникновения атрофии мышечных тканей, застойного процесса, дистрофической модификации тканевых соединений и хрящей.

   ↑

Период нетрудоспособности

Продолжительность больничного листа при переломе бугорка плечевой кости будет зависеть от состояния больного, типа смещения и степени тяжести поражения. Сроки определяет врач – травматолог.

Ориентировочно временная нетрудоспособность при переломах составляет:

  1. При закрытых травмах (без смещения) 37 – 50 дней.
  2. При закрытой травме (со смещением) 57 – 70 дней.
  3. При открытых (без смещения) 135 – 145 дней.
  4. При открытых (со смещением) 150 – 160 дней.

Перелом большого бугорка плечевого отдела – опасная патология. Без своевременной диагностики и лечения, существует вероятность полной утраты двигательной активности плеча.

Есть правила, которые нужно соблюдать, чтобы избежать последствий:

  • При ударе или падение обратиться за помощью к специалисту;
  • Придерживаться рекомендаций травматолога;
  • В реабилитационный период выполнять все предписания;
  • Массажировать поврежденные участки.

При ощутимых болевых симптомах прописываются нестероидные мазевые составы, витаминные препараты. Комплексная терапия направлена на регенерацию тканевых структур.

Источник