Осложненные переломы костей таза

Осложненные переломы костей таза thumbnail

Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения

Высокий уровень смертности при переломах таза связан с частотой кровотечений, шока и повреждения внутренних органов. Геморрагический шок — главная причина смерти при переломах таза.

Почти 80% кровотечений при переломах таза, требующих трансфузии, — это кровотечения из места перелома. Приблизительно 50% всех переломов таза требуют трансфузии. Из всех больных, нуждающихся в больших объемах трансфузии, 30% умирают. При переломах с двойным разрывом кольца со смещением вероятность требующего трансфузии кровотечения увеличивается в два раза по сравнению с единичными переломами кольца.

Как упоминалось ранее, при задних переломах таза кровотечение сильнее, чем при передних. В общем большинство сосудистых повреждений локализуется в подвздошных венах и артериях, кровотечение из которых обычно незаметно.

Больные с переломами костей таза требуют катетеризации сосудов катетерами с широким просветом и определения группы крови в связи с угрозой серьезного кровотечения. В случае развития гиповолемии следует вводить кристаллоиды, кровь и использовать противошоковый костюм. Для локализации источника продолжающегося кровотечения рекомендуют артериографию, венографию по отдельности или вместе.

При интерпретации результатов этих исследований могут возникнуть трудности из-за наличия больших предлежащих или перекрывающих кровоточащий сосуд гематом.

Хирургическая остановка кровотечения и наложение сосудистого шва показаны не во всех случаях. И хотя не существует строгих критериев, большинство хирургов в прошлом считали некупирующийся после адекватной регидратации шок или необходимость трансфузии объемом более 20 ЕД показанием к хирургическому вмешательству. В настоящее время с большим успехом применяют ангиографию и тромбирование кровоточащего сосуда.

При возможности выполнения этой процедуры авторы рекомендуют прибегать к ней в случае, если объем кровотечения превышает 8 ЕД. Повреждения внутренних органов в сочетании с переломами костей таза приводят к высокой смертности. Самое частое повреждение этого рода — повреждение нижних мочевых путей, в том числе мочевого пузыря и уретры. Повреждения уретры происходят в два раза чаще, чем мочевого пузыря.

перелом костей таза

Аксиома: считают, что при всех переломах костей таза имеется сопутствующее повреждение мочевых путей, пока не доказано обратное.

Разрывы передней уретры наблюдаются чаще, чем задней. Эти повреждения, как правило, встречаются после двустороннего двойного перелома ветвей лобковых костей или их перелома со смещением. При разрывах задней уретры чаще повреждается не простатическая, а мембранозная часть. При переломах ветвей лонных костей это повреждение отмечается в 10% случаев.

При переломах костей таза повреждения мочевого пузыря встречаются в 6% случаев. Внебрюшинный разрыв пузыря обычно происходит, если в момент травмы мочевой пузырь был наполнен. Шок в сочетании с болью в нижней части брюшной полости, неспособностью помочиться или кровотечением из уретры может быть ранним признаком повреждения мочевого пузыря. Больных с переломами костей таза и соответственно подозрением на повреждение нижних мочевых путей прежде всего следует попросить помочиться.

При разрыве мочевого пузыря это окажется невозможным. Если удается получить мочу, ее надлежит исследовать на наличие эритроцитов. Больного также следует осмотреть на наличие точечных кровоизлияний (экхимозов) или кровотечения из промежности и провести ректальное обследование для выяснения положения предстательной железы. Только смещение простаты считают доказательством повреждения мочевых путей. Остальные из вышеупомянутых показателей, включая гематурию, при значительных повреждениях мочевых путей встречаются не всегда.

Если при имеющемся отрывном переломе или переломе без нарушения целостности тазового кольца (переломы класса А) нет гематурии или при осмотре не обнаружены симптомы повреждения мочевых путей, дальнейшее рентгенологическое исследование необязательно.

Переломы с разрывом тазового кольца (класса Б и В) требуют проведения цистоуретрографии. Уретрограмму можно получить, осторожно введя в мочеиспускательный канал 20 мл контрастного вещества (30% пантопак) с последующей рентгенографией.

Если больной не может помочиться, авторы рекомендуют попытаться осторожно ввести уретральный катетер. В случае неудачи следует выполнить уретрографию. В зависимости от результатов уретрографии могут понадобиться введение катетера с проводником или надлобковая цистогомия.

перелом костей таза

Ретроградную цистографию производят путем введения капельным методом 250 мл контрастного вещества (30% пантопак) в мочевой пузырь. Снимки при наполненном пузыре, а также после мочеиспускания должны быть тщательно просмотрены на наличие признаков просачивания. Повреждения нижних мочевых путей обычно лечат хирургическим путем. Разрывы передней уретры малых размеров обычно не требуют хирургического восстановления, поскольку хорошо заживают на введенном катетере Фолея.

Разрывы мочевого пузыря и задней уретры лучше лечить хирургически. Переломам костей таза могут сопутствовать гинекологические повреждения. Важно выяснить, была ли у больной менструация в момент травмы, так как кровотечение из влагалища может указывать на разрыв влагалища или матки.

Переломам крестца часто сопутствуют повреждения нервов. Как правило, страдают первое и второе межпозвоночные отверстия и соответствующие нервы вследствие растяжения, отделения мелких костных фрагментов или образования гематомы. Это повреждение обычно выявляется при тщательном неврологическом обследовании. При травме первого и второго межпозвоночных отверстий, как правило, отмечаются слабость тыльного сгибания стопы, слабость ягодичных мышц и сгибателей бедра, а также мышц голени.

Читайте также:  Фиксация при переломе костей голени

При повреждениях крестцово-подвздошного сочленения может пострадать седалищный нерв. Неврологическое обследование в этом случае выявляет пониженную чувствительность у основания большого пальца стопы и слабость мышц передней группы голени.

Повреждения желудочно-кишечного тракта в сочетании с переломами встречаются, как правило, только при проникающих ранениях. При подозрении на повреждение нижнего отдела желудочно-кишечного тракта больному нужно сделать клизму с водорастворимым контрастным веществом.

Осложнения переломов костей таза

Переломы костей таза могут быть связаны с длительными осложнениями.

1. После повреждений крестцово-подвздошного сочленения может развиться хронический артрит, проявляющийся постоянной крестцовой болью и иногда требующий хирургического вмешательства.

2. Лечение этих переломов может осложниться неправильным или замедленным сращением.

3. В начальном периоде этих переломов могут наблюдаться такие осложнения, как эмболия легочной артерии или жировая эмболия.

4. При разрыве внутреннего органа и бактериальном обсеменении гематомы может развиться сепсис.

– Также рекомендуем “Классификация переломов костей таза”

Оглавление темы “Переломы лопатки, костей таза”:

  1. Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
  2. Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
  3. Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
  4. Переломы костей таза. Клиника и диагностика
  5. Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
  6. Классификация переломов костей таза
  7. Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
  8. Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
  9. Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
  10. Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение

Источник

Переломы костей таза, осложненные повреждением органов таза, относятся к категории тяжелых. Поздно произведенное хирургическое вмешательство по их восстановлению увеличивает риск нарастания мочевой инфильтрации, развития перитонита, мочевых затеков, флегмоны и других осложнений. В этих случаях анатомическое восстановление формы таза по жизненным показаниям отодвигается на второй план, сроки лечения затягиваются, а его результаты резко снижаются. Но и при этом врач не должен оставаться пассивным наблюдателем.

Он должен правильно оценить динамику восстановительного лечения, вовремя вмешаться и направить течение патологического процесса но правильному пути, т. е. он должен им активно управлять.

При неосложненных переломах костей таза результаты лечения также зависят от своевременных и целенаправленных действий врача-хирурга. Ошибочно не учитывать возникшие, нередко тяжелые, посттравматические деформации таза, особенно переднего и заднего его отделов, удельный вес которых остается большим.

Особую группу по тяжести деформаций составляют больные с неправильно сросшимися костями таза при переломах их в нескольких местах и в различных сочетаниях. Кроме того, посттравматические деформации таза оказывают свое влияние не только на статику и динамику организма, но и на функцию тазовых органов, являясь основной причиной инвалидности.

переломы костей таза

Ошибки врачебно-трудовой экспертизы при переломах костей таза встречаются также часто, как и лечебно-диагностические. Опыт показывает, что значительная часть больных с последствиями переломов костей таза без выраженных анатомических и функциональных нарушений преждевременно и без каких-либо оснований переводятся на инвалидность.

Такая тактика является неправильной, так как некоторые из них возвращаются к труду, даже к своему профессиональному, значительно раньше, чем истекают сроки переосвидетельствования. При сравнительно легких повреждениях трудоспособность обычно восстанавливается в первые 3—4 месяца, при более тяжелых — затягивается до 6—7 и более месяцев, в течение которых восстановительное лечение целесообразно продолжить по листку временной нетрудоспособности через ВТЭК.

Врач-клиницист должен помнить о том, что преждевременный перевод на инвалидность может травмировать психику пострадавшего, и заботиться о нем до полного излечения. Из 120 человек, перенесших тяжелые повреждения костей таза, 99 вернулись к труду, причем 83 из них к своей прежней профессии (шахтеров, металлургов, строителей). Показательно, что 68 человек вернулись к труду в сроки до 6 месяцев, прошедших с момента травмы.

Естественно, вопрос о восстановлении трудоспособности в каждом конкретном случае должен решаться строго индивидуально, руководствуясь при этом функциональным исходом повреждения с учетом общего состояния здоровья и степени тяжести повреждения, его характера, возникших осложнений, а также выполняемой работы пострадавшим до травмы. Врач не должен пренебрегать явлениями ишиорадикулита или неврита нижних конечностей, которые нередко проявляются уже при поступлении пострадавшего в стационар, держатся длительное время и с трудом поддаются лечению.

Ошибочно в таких случаях не применять физиотерапевтические методы и лекарственные средства (курсы парафиновых, озокеритовых или грязевых аппликаций, электрофореза новокаином, соллюкса, инъекций прозерина, дибазола, витаминов группы В, легкого массажа). Нельзя забывать, что с этими явлениями нередко приходится вести длительную борьбу и в амбулаторных условиях. Такие больные нуждаются во временном ограничении трудоспособности, а в последующем — труде, исключающем сырость и сквозняки. Они должны быть на диспансерном учете и периодически получать оздоровительное лечение в санаторно-курортных условиях.

Читайте также:  Внутрисуставные переломы эпифизов большеберцовой кости

– Читать далее “Течение и прогноз переломов костей таза. Позвоночный столб”

Оглавление темы “Переломы и травмы таза”:

1. Переломы костей таза. Диагностика переломов костей таза в травматологии

2. Забрюшинные гематомы. Трудности диагностики переломов костей таза

3. Диагностика повреждений мочевой системы. Осложнения перелома костей таза

4. Рентгенография при переломе таза. Обезболивание при переломе костей таза

5. Ошибки лечения переломов костей таза. Пример лечения перелома таза

6. Разрыв лобкового сочленения. Повреждение заднего полукольца таза

7. Пример ошибки лечения перелома костей таза. Неправильное сращение костей таза

8. Осложненные переломы костей таза. Врачебно-трудовая экспертиза переломов таза

9. Течение и прогноз переломов костей таза. Позвоночный столб

10. Повреждения позвоночного столба. Диагностика травмы позвоночного столба

Источник

Перелом костей таза

Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение – иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

Общие сведения

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

  1. Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
  2. Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
  3. Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
  4. Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

Читайте также:  Что нужно кушать чтобы срастались кости после перелома

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

КТ таза. Перелом левой лонной кости.

КТ таза. Перелом левой лонной кости.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда – диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.

КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Источник